《医保研究资讯》杂志2025次
本文发布于《医保研究资讯》杂志。
作 者：刘家伟，冯佳佳，董子洵，靳英辉，曾红莉，张瑜，孔维华，胡东亮，张潘，肖琳琪，张晶晶，高苏钰，贺谦，熊浩，肖辉，韩勇，程虹，林丽开*
作者单位：武汉大学医院管理研究所 ， 武汉 430071；武汉大学中南医院，武汉430071
团队信息：
第一作者：刘家伟，武汉大学医院管理研究所，助理研究员，主要从事抗肿瘤药物，临床路径研究，邮箱：jiawei.liu@neuhoo.com 通信作者：林丽开，武汉大学医院管理研究所，研究员/教授，主要从事医院管理、药事管理、药品上市后评价与研究、临床路径研究，邮箱：linlikai_1963@163.com
述评
人民健康既是民生问题，也是社会政治问题。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央从党和国家事业全局和中华民族长远发展出发，顺应人民群众健康新期盼，提出了一系列卫生与健康事业改革发展新理念新思想新要求，我国卫生健康、医疗保障、药品监管部门围绕健康中国战略出台系列政策。 “十四五”时期是我国医疗卫生事业高质量发展的关键时期，建立健全现代医院管理制度成为深化医改和推进健康中国建设的重要内容。继2021年5月国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展意见》后，国家卫生健康委和国家中医药管理局10月发布《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》，要求坚持新发展理念，以改革创新为动力，以国家医学中心和国家区域医疗中心建设和设置为引领，以学科、人才队伍和信息化建设为支撑，以医疗质量、医疗服务、医学教育、临床科研、医院管理提升为重点，促进我国公立医院医疗服务和管理能力再上新台阶。 同时，医保支付制度改革大跨步向前。
2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求确保在“十四五”期间全面完成支付方式改革目标任务，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。一系列的改革给我国医院运行和管理带来了深刻的变化。对于公立医院而言，只有切实提升医院智慧管理的能力与水平，实现向管理要效益，在技术中求创新，才能在过好“紧日子”的同时，为未来的“好日子”打下基础。
如何为医院的发展做好谋划，成为摆在医院管理者面前的核心问题。 深入探索、思考医院管理的两大工具——“临床路径管理与DRG/DIP付费模式”，科学面对医院管理问题，共同探索“三医联动”、“三医协同”政策下公立医院高质量发展的可行方案，实现医院管理四大创新（技术创新、模式创新、管理创新、体系创新），发挥创新示范引领作用，进一步推动我国公立医院高质量发展。
摘要
目的：梳理总结、深入分析DRG支付改革实施效果评价相关的文献，以其为进一步完善DRG支付改革评估评价指标体系完善相关研究提供理论基础参考。
方法：通过中国知网、万方数据库、Pubmed、EMBASE和Web of science数据库对国内外DRG实施效果评价相关文献进行检索，对评价指标进行系统综述。
结果：共纳入中文文献37篇，英文文献6篇。在考核DRG的指标中，使用频数较高的几项指标为住院次均费用及其子项目、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数、CMI值和出院患者数。大部分文献呈现DRG改革效果为医疗费用减少、住院日缩短。
结论：调整医疗机构收费结构、将DRG与临床路径结合共同考核，能更好地兼顾医疗费用和质量安全。
关键词：DRG ，疾病诊断相关分组，医保支付改革，临床路径
前言
疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups, DRG) 是一种以医疗资源消耗强度为分组轴心，应用统计控制理论的原理将病人归类的新方法，其基本思想是以病例诊断 和( 或) 操作等特征相似的诊断相关疾病进行归类组合，是衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具[1]。DRG支付改革下，医保部门通过对每个组设定支付标准的预付制度，即每个一DRG分组的支付价格是固定的，医疗机构是否盈利取决于提供的医疗服务的成本是否低于该固定价格。因此，在新的激励方式下，医疗机构需扭转过去按项目付费的发展思路，采取合理有效的控费手段，保障质量的同时控制成本、提高效率，这也是DRGs控制医疗费用过快增长的目标体现[2]。
DRG的概念源于美国，20世纪70年代，美国政府为了解决医疗费用的无序增长，决定进行支付制度改革， DRGs便是被用于对医疗资源与质量进行管控的工具。DRG推行后，美国基本遏制医疗费用的不合理增长。鉴于DRG在美国取得的成果，世界各国如澳大利亚、德国、日本等也开始逐步引入DRG[3]。我国很早就开展了对DRG的研究，并于2008年发布了第一版本土化的BJ-DRG，但在此期间依然没有在医保支付上占据主导地位，也没有产生重构医疗供给侧激励结构的效果。直到2018年，国家医疗保障局正式成立后，我国医保支付方式改革又重新进入一个新的阶段，DRG支付改革也进一步得到重视并重新启动 [4]。目前国内外关于DRG实施效果的文献数量已有一定积累，但是对实施效果评价指标的梳理和总结研究较少。本研究通过文献计量分析法，对国内外DRG支付改革的相关文章进行系统分析， 以期形成一套评价DRG支付改革效果的常用指标体系况， 为进一步推动DRG支付改革提供建议与参考。
1. 资料与方法
1.1 检索策略
中文文献以中国知网(CNKI)和万方数据库为主要数据库，检索式为：（主题=“DRG”or“DRGs“or”疾病诊断相关分组“）且（摘要或关键词=”支付“or”付费“）；英文文献以Pubmed、Embase、Web of science平台数据库为主要数据库，检索式为：((DRGs[Title/Abstract]) or (DRG[Title/Abstract]) or (Diagnosis Related Group*[Title/Abstract])) and (China[Title/Abstract])。检索时间为：不限——2023.01.10。
1.2 文献纳排标准
文献纳入标准：(1)研究主题为对比DRG支付改革前后医院或临床科室医疗服务绩效的变化；(2)研究地点为国内（不含港澳台）试点或执行DRG的医院；(3)研究设计为非随机对照研究；(4)文献类型：中文文献限定为核心期刊。
文献排除标准：(1)全文无法获得；(2)文献缺少具体研究或有效数据分析；(3)文献研究指标评价对象无法量化。
1.3 文献筛选流程
使用Excel软件汇总文献外部信息后开始筛选。筛选流程为：(1)合并不同数据库提取的数据，删除重复文献。(2)通过文献题目、摘要和关键词，初步排除不符合纳入标准的文献；(3)下载全文，排除无法获得全文的文献；(4)通读全文，排除非研究类或缺少数据分析的文献；(5)对剩余的文献进行归纳，提取内部信息。
2. 结果
根据制定的检查策略检索，共获得文献 4135 篇，经逐步筛选后，共纳入文献43篇。详细流程如下：
图1 文献筛选流程
2.1 文献时序分布从发表年限来看，从2019年开始发表文献数量大幅度增长，为8篇，2020年发表8 篇， 2021 年发表11篇，2022年发表12篇，发表文献量有逐年升高的趋势。
图2 文献数量时序分布
2.2 期刊分布从发表期刊来看，《卫生经济研究》《中国病案》《中国卫生质量管理》《中国医院》发布文章最多，为5篇；其次为《中国医院管理》，发布4篇，《中国卫生统计》发布3篇。
图3 文献发表期刊分布
2.3 常用指标与成效分布纳入的43篇文献共包含60个对医院绩效评价的指标，对指标进行频数分析，发现住院次均费用及其子项目、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数、CMI值和患者数等是衡量DRG实施成效的常用指标。（不同文献的指标解释（病案首页？财务？两种系统），导致的局限性）
表1 文献常用指标与成效分布
1使用频数：指使用该指标进行分析的文献数量，仅列举频数≥5的指标
2实施效果：指该指标在使用DRG后对比使用前的变化
3. 结果分析
DRG是控制医疗费用快速增长的工具之一，因此医疗费用是检验DRG实施效果的必要指标。本次纳入的43篇文献中有39篇均将住院次均费用选为成效分析的指标之一，姜立文[5]、刘冬生[6]、Lvfan Feng[7]虽然没有直接分析次均住院费用，但也通过费用消耗指数间接比较了医院治疗费用与全省平均值的变化。吴昕霞[8]是唯一一篇缺少费用变化分析的文献，这可能是该研究年代较早、且研究对象为DRG对医院临床路径执行情况的影响，在指标选取中会以临床路径常用指标优先；39篇文献中有34篇文献发现医院或科室的住院费用水平比改革前持平或降低，说明DRG有效控制了医疗费用的增长，但也有5篇结果显示出现了一定程度的增加，这可能是DRG实施初期操作不熟练、监管力度不足的缘故，但需要明白的是DRG支付改革并不等于费用越低越好，DRG 付费使医疗费用合理， 合理化并不意味着总是降低医疗费用， 而是促使医疗费用更加接近医疗实际支出和成本， 更好地体现医疗的公平性[9]。
药品费用和耗材费用一直是我国医改的主要控制对象，因此在费用组成部分中，可以明显看到药费，检查费得到有力控制，这说明DRG可以通过限制医疗总费用，减少不合理费用的产生，扼制过度医疗行为[10]。有接近三分之一的研究结果表明DRG改革后耗材费的增长，可能与患者个人偏向选择进口材料有关[11]，不排除医院在通过药品获得的盈利下降后通过高价材料获得盈利的代偿行为。随着国家医疗保障局对医用耗材集中采购试点的扩大，低价材料的使用加大，可以预见耗材费在医疗费用的占比会进一步降低[12]。
值得注意的是，作为体现医护人员医疗技术价值的治疗费，手术费等指标的增长占比较少。由于DRG限制了医疗机构的医疗服务收入，在财政拨款不变的前提下，减少的医疗收入最终可能会反映为医护人员的收入降低，而这不利于医护人员对DRG的严格遵守。为了避免DRG导致的收入降低，医生可能会通过低码高编等更隐蔽的不良医疗行为提高医疗服务收入，控制医疗费用的压力最终可能还是转移到患者身上，这与医疗支付改革的初衷不符[13]。医疗机构应该调整收入结构，提高医护人员的服务费用，使医护人员的技术价值得到实际体现。
医疗质量相关指标中，死亡率和再住院率均无升高，反映出DRG改革后并没有出现医疗质量的降低。平均住院日指标几乎全部下降，该指标是影响住院费用的独立因素，通过减少患者住院时间可以显著降低住院费用，这在许多文献中均得到证实[14-16]，杨柳[17]的研究结果显示平均住院日和次均住院费用均有所增涨，这与之前的结论不矛盾。
其余指标中，资源使用效率和医疗服务能力的指标结果多为提高，反映出医疗机构治疗效率的提升。使用DRG组数、总权重等DRG绩效指标评价改革效果的文献占比较少。预计随着DRG改革的全面推广，未来将会有更多以DRG绩效分析改革效果的文献。
4. 讨论与建议
以上结果显示，DRG支付改革实施后，绝大多数医疗机构在费用控制上有了显著增强、加快了患者周转、缩短了平均住院日、医疗服务效率也有所提高，医疗质量安全没有明显受损。这表明DRG支付改革下，确实扭转了医疗机构以往按项目付费的激励机制，医疗机构逐步规范医疗行为，通过减少不必要的检查、药品和治疗项目节约医疗成本提高医院的服务效率。DRG付费对总费用、自付费和医疗服务质量的影响，不同研究结果不一致，有升有降[18]。有研究对58家三甲医院同一DRG组数据分析，发现只有5家医院费用控制较好，并且这5家医院也或多或少存在某一费用或某些项目费用控制相对失衡的现象，通过拆补各项费用使总体表现趋于稳定，反而难以暴露内在问题[19]。此外，由于DRG只注重成本管控，为规避亏本运营、获得更多利润，医疗机构可能会采取不适当的行为，如：推诿病人、降低服务质量、分解住院等[20]， 更有一些如低码高编、将住院成本转移至门诊等隐蔽而难以监管的不良行为，这些都将会导致医疗服务的公平性受损，还会加剧医患矛盾的发生[18]。随着三年行动计划的发布，DRG支付方式改革将得到迅速推进[21]，而就上述结果分析来看，DRG实施仍存在一些问题，在此提出如下建议：
4.1 调整医疗机构收费结构，体现医护人员服务价值
我国医护人员长期面临着工作强度高、工作时间长、工作风险高、工作生活压力大的问题，而实际工资水平又与工作付出不匹配，或许有依靠灰色收入来提高整体收入的现象，但这类灰色收入本身是无论在法律层面还是道德层面都是不正当性的，如何让医生能够通过阳光正当的方式“劳有所得，劳有所获”一直是我国医改需要解决的主要问题[22]。
而在国家对医院的财政收入与医院整体绩效挂钩后，医护人员还要承担起医院和科室的业务压力。在医疗改革政策相继开始执行后，医院通过高价药品、材料和检查进行盈利的方法已经难以维持，医护人员可能会面对工资薪酬因医院整体收入的减少而进一步降低的压力，这也不利于DRG的实施和医疗环境整体和长远的健康发展[23]。
在我国公立医院高质量发展的背景下，医护人员的薪酬制度需要体现其技术和劳动价值，医院应该优化收入结构，提高医疗服务收入占医院整体收入的比例[24]。适当调控医护人员的工资水平，发挥薪酬制度的保障功能，缓解他们背负的医院财政收入的压力，能鼓励他们以更科学的态度去执行DRG改革，从而实现DRG执行良好——医保结余充足——医院收入提高——医护工资提高的正循环。
4.2 将DRG改革与临床路径结合推行
临床路径(clinical pathway)是针对某种疾病，或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者的医疗照顾计划。作为一种医疗管理工具，临床路径具有规范医疗行为、保证医疗质量安全、提高医疗服务效率、测算和控制医疗费用的作用。临床路径通过标准化流程和表单形式，突出关键诊疗流程规范化和简洁易操作的特点，便于临床医师在诊疗工作一线使用，有助于进一步规范诊疗流程、提高诊疗效率和救治质量[25]。临床路径的概念同样源于美国。在DRG推行后，医院在医疗保障支付的改革下急需控制医疗成本的工具，临床路径便是最受关注、最有代表性的方法[26]。临床路径在国外已被使用多年，其保障医疗质量、降低医疗支出、缩短住院时间的作用已被得到广泛证实[27]。
我国临床路径试点工作年展开于2009年。截至2020年底，国家卫健委已制定印发了一千多个临床路径，二级及以上公立医院中已有 91.6%开展了临床路径管理实践探索[28]。
根据国外经验，DRG本应结合临床路径共同推行，然而我国是先开展临床路径后推行DRG，且二者目前分别由卫健系统和医保系统来管理，两个体系间缺少交流与合作，医疗机构也缺少将二者结合实行的实际动力。临床路径既可以作为政府监控医疗服务质量的系统，又能帮助医疗机构在DRG下维持收益[29-31]。没有DRG，临床路径产生的费用没有规定标准；没有临床路径，DRG下医疗行为的质量又得不到保证。将DRG改革与临床路径结合同步推行，同时考核DRG与临床路径指标，才能更好地兼顾医疗费用和质量。
5. 局限性
本文的局限性主要有以下几点：
1.检索式可能无法覆盖全部的研究；2.文献的筛选和数据提取工作全部由一人完成，缺少双盲环节；3.由于文献数量较少，未对医院等级、医院使用DRG版本、研究数据来源等进行进一步的纳排；4.文献对各指标定义缺乏解释，无法判断不同文献中指标含义是否相同，可能降低了某些名词不同但含义相同的指标的比重；5.本研究纳入的全部文献研究DRG实施效果的时效都很短，这可能无法反映DRG支付改革的真实效果，其远期影响有待进一步调查。
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